事故协议书范本精选(6篇)。

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事故协议书范本 篇1

甲方(单位)：_____有限公司，地址：__________________ 法定代表人：_______________________________

乙方(职工)：___，性别____，____岁，住址：______________，身份证号：______________

乙方于____年____月____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计________元(大写：________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币________元(大写：________)。

3、本协议签订后________日内，甲方向乙方支付人民币________元(大写：________)，余款人民币________元(大写：________)于________付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：________乙方签字：____________

时间：_______________时间：____________

见证人：________________

事故赔偿协议书范本模板2

甲方：滨江路北段施工队

乙方：(班组长)董 建

丙方：(伤者) 陈 霞 (家属)许长军

因乙方在甲方工地发生工伤事故，甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙

方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互谅、平等自愿的基础上，达成如下协议：

第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《四川省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲、乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条 伤者系甲方工地木工班组临时雇员，在20__年3月15日在工地受伤，

经资阳市脑科医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用__元，现已痊愈出院。

第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿款总额为人民币45400元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金等一切赔偿款。

第四条 各方的身份情况及保证情况：

1、甲方向各方陈述和保证如下：

‘履行本协议;

(2)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

(3)督促乙方向丙方支付本协议内所支付的款项。

2、乙方陈述和保证如下：

(1)及时向丙方支付一次性经济赔偿款总额45400元;

(2)办理丙方的出院手续。

3、丙方向各方陈述和保证如下：

(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议，提供相应身份证明;

(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

第五条 违约责任：甲、乙、丙各方方必须遵守以上条款，如有一方违约，由违约方支付守约方违约金人民币5万元整。

第六条 保密条款一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第七条 该次赔付为乙方对丙方的终结赔付，丙方不得以任何理由再向甲、乙方及其他任何人主张任何权利，并放弃诉权。

第八条 本协议一式三份，甲、乙、丙三方各执一份，自三方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

甲方：

乙方：

丙方：

20__年__月__日

20__年__月__日

20__年__月__日

事故赔偿协议书范本模板3

甲方：某男妻，女，系某男妻子。

对方：

乙方：某水力公司。

法定代表人：

丙方：某建筑工程公司。

代表人：某某

丁方：某某，男，系某建筑工程公司经理。

关于某男于__年5月 日陪同某建筑工程公司经理前往西藏自治区途中发生重大道路交通事故后赔偿事宜，甲、乙、丙、丁四方根据相关法律、法规规定，自愿达成如下赔偿协议，各方一致同意下述协议内容自乙方、丙方、丁方中任何一方或二方或全部作为合同对方当事人(为方便行文以下称对方，对方即包括乙方、丙方、丁方中任何一方、两方、三方，其中丁方本人签字表明是丁方本人，丙方的签字应由丁方或丙方工作人员签字并加盖单位印章才能表明是丙方)和甲方签字或盖章后即在签字方之间发生法律效力：

一、关于赔偿金额：

根据国家有关法律、法规规定，以照顾甲方为原则，对方(乙方、丙方、丁方)自愿一次性赔偿甲方300000元(叁拾万元)。

二、关于某男的遗体处理及后事处理中有关问题：

某男的遗体由对方(乙方、丙方、丁方)负责从事故发生地迎回某市和处理后事，费用由对方(乙方、丙方、丁方)负担。对方(乙方、丙方、丁方)负担甲方同行两人的费用，并给予每人每天300元的补助和给每人购买价值50万元的人身意外伤害险或类似保险。

自某男死亡之日起至某男后事处理完毕后六个月，对方(乙方、丙方、丁方)负担某男子女的托管费用、家属护理费用、营养费、监护费、误工费，五种费用每种费用按每月按500元计。

某男的妹妹、妹夫及其子女来某市办理丧事期间的交通费用、住宿费用、医疗费用、误工费用各项损失计10000元，由对方(乙方、丙方、丁方)负担。

办理某男丧事期间，某男母亲的医疗费用，由对方(乙方、丙方、丁方)负担5000元。

某男在事故发生时随身携带的价值__元的物品，对方(乙方、丙方、丁方)负责予以返还，不能返还的，则按__元予以赔偿。

三、关于尚欠甲方费用：

对方(乙方、丙方、丁方)给付拖欠甲方的取暖费、独生子女费1865元。

四、关于甲方的工作安排：

对方(乙方、丙方、丁方)保证除经甲方同意，甲方仍在现在的工作岗位从事工作、待遇不变，并与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的'同步。

如甲方同意调整工作岗位，对方(乙方、丙方、丁方)应保证调整后的工作岗位的待遇(工资、奖金、福利、社会保险待遇等和其他在职人员所享有的利益)不低于调整前工作岗位的待遇，并保证与国家或同行业或企业关于该岗位待遇的调整保持按最高标准的同步。

如甲方自愿离开现在工作单位，对方(乙方、丙方、丁方)应按30年减甲方工龄尚余的年限，按每月500元、每年6000元给予甲方经济补偿。

五、关于甲方生母及胞弟的赡养、扶养问题：

某男原负担甲方生母及胞弟的赡养、扶养事宜，某男原每月负担每人500元，每年计1__元，负担至两人死亡止，现由对方(乙方、丙方、丁方)按20年负担。

六、关于对方(乙方、丙方、丁方)责任问题：

为保证甲方的权利不被损害，对方(乙方、丙方、丁方)中，如有两方以上在协议上签字，则签字方共同对甲方承担合同约定义务的连带赔偿责任和连带保证责任。

事故赔偿协议书范本模板4

交通事故协议书

甲方(肇事方)：___________________

乙方(受害方)：___________________

1、___年___月___日，甲方________驾驶车牌号码为__________在______________路段向__________行使，与乙方___________发生接触。

2、乙方受伤住院期间，甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元(大写：_____________________);后续治疗费________元(大写：________

____________)。

3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。

4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜，及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用发票等资料。

5、本协议履行完毕后，甲乙双方的赔付责任即算完毕，乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。

6、本交通事故协议书范文一式三份，协议甲方乙方各一份，______________交警队一份存档备查。

甲方：乙方：

日期 ： 日期：

事故赔偿协议书范本模板5

甲方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

乙方：姓名____，籍贯____，身份证号：____，联系方式：____。

20_年_月_日_时_分许，__与__在__地点__发生交通事故，导致__受伤(或死亡)，车辆不同程度受损。(具体事实经过详见第___号道路交通事故责任认定书)

以上事故经调解，甲乙双方就赔偿事宜，经自愿协商达成如下协议：

1、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

2、在甲方向保险公司理赔时，乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时提供。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

3、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后，乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的其他责任互不追究。

4、本协议内容是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的，是各方真实意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。

5、本协议自双方签字并按手印后生效。

6、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

年月日

事故协议书范本 篇2

甲方：男，__岁，地址：，身份证号：

甲方：男，__岁，地址：，身份证号：

乙方于20__年_月__日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计___元(大写：___人民币 )，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、本协议签订后__日内，甲方向乙方支付人民币__元(大写：___)，于20__年_月__日付清。

3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

4、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的'20%。

5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

9、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签字：___

时间：20__年_月__日

乙方签字：___

时间： 20__年_月__日

见证人：___

附：甲方乙方身份证复印件

事故协议书范本 篇3

甲方：_______

乙方：_______

交通事故基本事实及双方责任：

20__年2月25日18时30分，甲方_______驾驶鲁_______拖拉机与乙方_______驾驶的苏_______两轮摩托车在______________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方_______受伤，摩托车损害。经临沂市局交通警察支队郯城大队第_______号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方_______自愿赔偿给乙方_______各项损失共计_______元人民币（包括已经支付的_______元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的_______元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

协议人：_______

甲方：_______

乙方：_______

______年_____月_____日

事故协议书范本 篇4

甲方：xxx，男，xx镇xx村人。

乙方：xxx，女，xx镇xx村人。

XX年xx月xx日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在xx镇xx村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至xx县医院紧急救治。住院期间，甲方妻子一直陪伴照顾。XX年x月xx日，乙方治愈出院。双方友好协商，并经双方家属同意，无异议，就相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费xxxx元，误工费xx元，镶牙费xx元，复查费xx元，合计xxxxx元。

三、以上各项费用一次性付清后，甲方不再负任何责任。

四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。

甲方(签字)：

乙方(签字)：

2xxx年xx月xx日

甲方(受害人)：身份证号：

甲方委托代理人：身份证号：

乙方(驾驶人)：身份证号：

乙方委托代理人：身份证号：

年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常责任。

四、本协议签字时，乙方通过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认可以上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律责任。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字(手印)：

甲方委托代理人签字(手印)：

乙方签字(手印)：

乙方委托代理人签字(手印)：

甲方住址：联系电话：

乙方住址：联系电话：

签约时间：年月日

事故协议书范本 篇5

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_______________ (患者方)

甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住 址：____ 身份证号：______ 住院号：_____ 疾病诊断：_____ 治疗结果：__________。

二、 甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。

三、 医疗事故原因：_____。

四、 赔偿数额

1、医疗费：_____元;

2、误工费：_____ 元;

3、住院伙食补助费： _____元;

4、陪护费： 元;

5、残疾生活补助费：_____ 元;

6、残疾用具费：_____ 元;

7、丧葬费：_____ 元;

8、被抚养人生活费：_____ 元;

9、交通费： _____元;

10、住宿费： _____元;

11、精神损害抚慰金：_____ 元;

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、 住宿费： _____元(不超过 _____人) ；

合计：_____元。

五、 赔偿款给付时间：_____。

六、 违约责任_____。

七、 其他

八、 本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。

甲方： 乙方：

代理人： 代理人：

日期：

事故协议书范本 篇6

甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____。

乙方：_____性别_____，族别_____，出生于_____年_____月_____日，籍贯_____，住址_____，身份证号_____：

因甲方_____驾驶摩托车_____从_____到_____方向行驶，在行至_____处与___驾驶的车牌为“______”货车相撞，致___受伤。___受伤较重，在县人民医院住院治疗。此刻治疗已经告一段落，___已基本康复。

经甲乙双方在平等、公平、诚信的基础上协商，达成如下协议，双方共同遵守，任何一方不能反悔。

一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用27000元(大写：贰万柒仟元整)由乙方支付;

二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币6180元。(大写：陆仟壹佰捌拾元)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

五、甲方收到该款后，放下了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门透过诉讼或非诉讼的形式再主张权利。

六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方带给身份证复印件及住院病历复印件。

七、甲方向乙方带给保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

甲方(两人)：__________乙方：__________

_____年_____月_____日_____年_____月____日

在场人签字：__________

交通事故赔偿协议书范本2

甲方(受害人)：____________身份证号：____________

甲方委托代理人：____________身份证号：____________

乙方(驾驶人)：____________身份证号：____________

乙方委托代理人：____________身份证号：____________

年月日时分，乙方驾驶号车在县街上倒车时，撞伤行人。事故发生后，乙方将甲方送往医院就诊治疗。根据国家民事赔偿有关法律规定，甲乙双方自愿达成以下赔偿协议：

一、乙方承担甲方住院期间的全部就诊和治疗费用。

二、乙方赔偿甲方后续治疗、劳务和精神损失费肆仟元(4000元)。

三、甲方自行承担月日下午出院后身体及胎儿异常职责。

四、本协议签字时，乙方透过事故处理警官支付甲方肆仟元(4000元)即视为本案纠纷即时完结，甲方确认乙方即时起与本案无任何关系。

五、双方均认能够上赔偿事项，甲方承诺不再提起任何与本案相关的诉讼和仲裁，以后甲方伤情及怀孕发生任何变化，乙方均不再负任何法律职责。

六、本协议一式三份，甲乙双方各持一份，留存交警部门一份。三份均是协议正本，具有同等法律效力。赔偿收条原件由乙方收取，复印件留存交警部门卷宗备查。

甲方签字(手印)：____________

甲方委托代理人签字(手印)：____________

乙方签字(手印)：____________

乙方委托代理人签字(手印)：____________

甲方住址：____________联系电话

交通事故赔偿协议书范本3

甲方：_____，男，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系_____号面包车驾驶员。

乙方：_____，女，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号__________驾驶证号_____，系该交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的`乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一向陪伴照顾。20__年_月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用，合计_____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿职责完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿职责。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

甲方(签字)：年月日乙方(签字)：年月日

交通事故赔偿协议书范本4

甲方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称甲方。

乙方：___，男，身份证号码：_____，住址__________，以下简称乙方。

甲乙双方在平等、自愿的基础上，本着公平公正，合理合法，以人为本的原则，就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故，就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下：

一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写：_____(小写：_____元)。

二、乙方同意理解上述赔偿款项，并放下对甲方的其它一切权利，不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何职责。

三、甲乙双方当事人应用心协助交警机关处理事故，保险公司理赔事项，不得相互设置障碍。

四、本协议签字合法有效后，乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利，若造成甲方其它损失，则由乙方承担全部职责。

五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

六、本协议一式三份，甲、乙双方和___交警大队各持一份。

甲方签字：

乙方签字：

交警部门：

年月日

交通事故赔偿协议书范本5

甲方：，男，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号驾驶证号，系“云号面包车驾驶员。

乙方：，女，汉族，云南省大理州__县__镇__村人。身份证号驾驶证号，系该交通事故受害人。

20__年__月__日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州__县__镇__村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至__县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一向陪伴照顾。20__年_月__日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：

一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费____元、误工费___元、护理费____元、住院伙食补助费___元、复查费__元等费用，合计_____元。

三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿职责完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿职责。

四、本协议一式三份，双方各持一份，__交警大队备案一份。

甲方(签字)：年月日乙方(签字)：年月日闻言审听，笔动冤明;受人之托，忠人之事;知情释法，拼理力争;高悬义剑，拍案而起;人间正道，朗朗乾坤;大彰法制，邪不压正!